Introducción:

La Diabetes Mélitus tipo II es una Enfermedad del Metabolismo humano que se comporta como crónica, progresiva y sumamente letal para aquellos pacientes que la sufren. Provoca Retinopatía y Nefropatía diabéticas; afecta a la microcirculación arterial en el cerebro, corazón, extremidades inferiores…y origina invalidez permanente y fallecimiento prematuro. La calidad de vida de los pacientes diabéticos, sobre todo los que precisan la administración diaria de insulina, es ínfima y sin solución posible con los procedimientos habituales.

Se estima que aproximadamente 300 millones de personas se encontrarán afectados por la Diabetes Mélitus tipo II (DM2) y sus consecuencias en las próximas dos décadas. A causa de las terribles dimensiones del problema mundial de Salud Pública que la Diabetes representa, es prioritario el establecimiento de nuevos abordajes y nuevos conocimientos que nos permitan un mejor entendimiento de la Diabetes tipo II.

Desafortunadamente, la etiología de esta condición aún es poco clara y las modalidades terapéuticas convencionales hoy en vigor, no pueden garantizar ni la curación, ni la progresión del problema, por lo que la DM2 es considerada una Enfermedad Grave y progresiva.

Sin embargo la Cirugía Bariátrica ha puesto hoy en día en tela de juicio toda la estrategia existente hasta la fecha y desarrollada por Endocrinólogos, Nutricionistas y Especialistas en Medicina Interna en el tratamiento de la DM2. En efecto, la evidencia diaria muestra que los pacientes diabéticos obesos que han sido sometidos a procedimientos de cirugía de la Obesidad, y especialmente con modelos de Bypass Gástrico, regresan a cifras de Glucosa normales y sin tratamiento médico después de la cirugía. Este hecho se produce por efecto inmediato de la Cirugía, y mucho tiempo antes de que la perdida de peso sea apreciada lo cual sugiere que la perdida de peso sóla no explica la mejoría de la diabetes.


Estado actual:

Estudios recientes se han centrado en el reacomodo de la anatomía del tracto gastrointestinal como mediador principal en la mejoría de la Diabetes y aunque la fisiopatología molecular exacta no ha sido aun entendida los hallazgos sugieren que existe una participación activa del intestino proximal (duodeno-yeyuno) en la fisiopatología de la Diabetes.

Esta hipótesis representa un nuevo paradigma en la Diabetes tipo 2 como una enfermedad con protagonismo intestinal. Como se ha comentado, la rápida resolución de la Diabetes después de procedimientos tipo Bypass Gástrico o Diversión Biliopancreatica y estudios experimentales en ratas sugieren que el control de la Diabetes después de bypass gastrointestinales es una consecuencia directa del reacomodo de la anatomía gastrointestinal y no solo resultado de la reducción de la ingesta calórica y la pérdida de peso.

Estos resultados apoyan el hecho de que el tracto gastrointestinal juega un papel importante en la homeostasis energética, además de la evidencia que existe sobre algunas hormonas intestinales involucradas en la regulación de la homeostasis de la glucosa, por lo tanto es razonable asumir que el reacomodo del tracto gastrointestinal puede causar cambios energéticos y de la homeostasis de la glucosa los cuales eventualmente influyen en la Diabetes, lo que sugiere y reafirma que el intestino proximal es un puerto critico en el mecanismo fisiopatológico de la Diabetes.

La interposición ileal es otro procedimiento quirúrgico cuyos resultados han reforzado aun más la participación del intestino proximal en la Diabetes. El procedimiento consiste en interponer un pequeño segmento de ileon terminal en el yeyuno, lo cual incrementa el GLP-1 y el péptido YY en ratas, posiblemente como resultado de la estimulación temprana del íleon por los nutrientes y se ha postulado que esta estimulación y secreción de GLP-1 y péptido YY mejoran la secreción de insulina y probablemente su acción.

En los modelos animales de experimentación en los cuales se han reproducido técnicas de Bypass duodeno-yeyunal para tratar de explicar el papel del intestino proximal en la Diabetes, se han postulado dos hipótesis de trabajo:

1) La teoría del intestino distal, la cual estipula que el reacomodo del intestino provoca un vaciamiento rápido del alimento sobre el intestino distal, lo cual desencadena una serie de señales que tienen como resultado final la mejoría del estado de la Diabetes en donde el GLP-1 y otros péptidos intestinales distales son mediadores candidatos, esta teoría implica una involucración directa del intestino proximal en la resistencia periférica a la insulina.

2) Además de lo anterior otro dato interesante es el encontrado en el modelo de las ratas GK diabéticas en el que a las ratas que se les realizo un cortocircuito o exclusión duodeno-yeyunal (Bypass Gástrico), y que mostraron resolución de la Diabetes, si se les revertía el procedimiento para que nuevamente pasara el alimento por el intestino anterior, el deterioro de las cifras de glucemia nuevamente se hizo presente. Estos hechos apoyan lo anteriormente comentado acerca de la participación del duodeno y del yeyuno proximal en la homeostasis de la glucosa.
Otro dato valorable establecido en la literatura, es el hecho de que los pacientes que han sometido a Bypass duodeno-yeyunal por otras razones como la estenosis péptica pre-pilórica y que no son diabéticos, después del procedimiento se observa que presentan intolerancia a la glucosa por mecanismos aun poco claros.

Conclusiones:

1. Nuestra experiencia clínica diaria, nos indica que los pacientes Obesos que operamos, que a su vez son portadores de DM2, aún los insulino-dependientes, se curan radicalmente o mejoran espectacularmente inmediatamente después de nuestro procedimiento de Bypass Gástrico Laparoscópico-Robótico.

2. Aquellos pacientes que padezcan DM2 vinculada al Sobrepeso y que no necesariamente padezcan Obesidad Mórbida, sino solamente algún tipo de sobrepeso, no resolverán su DM2 si no se someten a este modelo quirúrgico.

3.- Lo que actualmente denominamos como Cirugía Metabólica, consiste en realizar un modelo de Bypass Gástrico Mini-invasivo como los que proponemos en nuestro Centro como medida indispensable para la resolución de esta terrible co-morbilidad asociada al Sobrepeso y a la Obesidad.



Prof. Dr. Miguel-A. Carbajo Caballero
Centro de Excelencia para el Estudio y Tratamiento de la Obesidad y los Trastornos Metabólicos. ( C.T.O. )
Valladolid, España.